19.4 Comparative Health and Medicine

19.4 Samanburður á heilbrigðisþjónustu og læknisfræði

Heilbrigðiskerfi ríkja eru ólík að uppbyggingu. Í kjarnaríkjum felst munurinn gjarnan í stjórnun heilbrigðisþjónustunnar, þótt þjónustan sjálf sé svipuð. Í jaðar- og hálfjaðarríkjum getur skortur á grunnstjórnsýslu heilbrigðismála hins vegar verið helsta einkenni kerfisins. Flest ríki styðjast við einhverja blöndu nútímalæknisfræði og hefðbundinna lækninga. Í kjarnaríkjum, þar sem mikið er fjárfest í tækni, rannsóknum og búnaði, er áherslan yfirleitt á nútímalæknisfræði en hefðbundnar lækningar, sem einnig eru nefndar óhefðbundnar lækningar eða viðbótarlækningar, gegna aukahlutverki. Í Bandaríkjunum samþykkti American Medical Association (AMA) til dæmis ályktun um að viðbótar- og óhefðbundnar lækningar yrðu teknar inn í læknismenntun. Í þróunarríkjum, jafnvel þeim sem nútímavæðast hratt eins og Kína, geta hefðbundnar lækningar, sem á Vesturlöndum eru oft taldar til viðbótarlækninga, enn gegnt stærra hlutverki.

Heilbrigðisþjónusta í Bandaríkjunum

Tryggingavernd vegna heilbrigðisþjónustu í Bandaríkjunum skiptist í grófum dráttum í tvo meginflokka: opinberlega fjármagnaða þjónustu og þjónustu sem einkaaðilar fjármagna.

Tvö helstu opinberu sjúkratryggingakerfin eru Medicare, sem greiðir fyrir heilbrigðisþjónustu fólks eldra en sextíu og fimm ára og fatlaðs fólks sem uppfyllir önnur skilyrði, og Medicaid, sem greiðir fyrir þjónustu við fólk með mjög lágar tekjur sem uppfyllir önnur hæfisskilyrði. Önnur opinber kerfi eru meðal annars þjónustustofnanir fyrir frumbyggja Bandaríkjanna (Indian Health Service), fyrrverandi hermenn (Veterans Health Administration) og börn (Children’s Health Insurance Program).

Einkasjúkratryggingar eru yfirleitt flokkaðar í starfstengdar sjúkratryggingar og einstaklingskeyptar sjúkratryggingar. Starfstengd sjúkratrygging er tryggingavernd sem vinnuveitandi eða stéttarfélag greiðir að hluta eða öllu leyti. Hún getur tekið aðeins til starfsmannsins eða einnig til fjölskyldu viðkomandi. Einstaklingskeypt sjúkratrygging er tryggingavernd sem einstaklingur kaupir beint af einkareknu tryggingafélagi.

Þrátt fyrir alla þessa valkosti er stór hluti Bandaríkjamanna enn ósjúkratryggður. Árið 2019 voru um 26 milljónir manna, eða 8 prósent íbúa Bandaríkjanna, án sjúkratryggingar. Árið 2020 hafði þeim fjölgað í 31 milljón (Keith 2020). Nokkrar milljónir til viðbótar voru aðeins sjúkratryggðar hluta ársins (Keisler-Starkey 2020). Ósjúkratryggt fólk er í aukinni hættu á bæði alvarlegum veikindum og langvinnum sjúkdómum sem þróast með tímanum. Það fer síður í reglubundið heilsufarseftirlit eða nýtir sér forvarnir og reiðir sig á bráðaþjónustu vegna margvíslegra bráðra heilsufarsvandamála.

Ósjúkratryggðum hefur fækkað verulega frá fyrri áratugum. Árið 2013 og mörg árin þar á undan voru þeir um 40 milljónir, eða um 18 prósent þjóðarinnar. Affordable Care Act, sem kom að fullu til framkvæmda árið 2014, gerði fleirum kleift að fá sjúkratryggingu á viðráðanlegu verði. Fjöldi ósjúkratryggðra náði lágmarki árið 2016 en tók síðan að aukast aftur (Garfield 2019).

Þótt fólk sé með einhverja tryggingavernd kann það að vera vantryggt. Með vantryggðu fólki er átt við þá sem verja að minnsta kosti 10 prósentum tekna sinna í heilbrigðiskostnað sem tryggingar bæta ekki eða, ef um tekjulága fullorðna er að ræða, þá sem verja að minnsta kosti 5 prósentum tekna sinna í heilbrigðiskostnað eða sjálfsábyrgð (Schoen, Doty, Robertson og Collins 2011).

Hvers vegna eru jafnmargir ósjúkratryggðir eða vantryggðir? Gífurleg hækkun heilbrigðiskostnaðar er hluti skýringarinnar. Flestir fá sjúkratryggingu í gegnum vinnuveitanda sinn, en ekki allir vinnuveitendur bjóða slíka tryggingu. Það á einkum við um smásölufyrirtæki og lítil fyrirtæki þar sem margir starfsmenn eru í hlutastarfi. Auk þess gátu tryggingafélög árum saman neitað fólki um tryggingavernd vegna heilsufarsvanda sem var til staðar áður en tryggingin var tekin, svo sem fyrri veikinda eða langvinnra sjúkdóma.

Patient Protection and Affordable Care Act, oft skammstafað ACA og kallað Obamacare, markaði þáttaskil í heilbrigðisþjónustu Bandaríkjanna. Lögin voru samþykkt árið 2010 og komu að fullu til framkvæmda árið 2014. Þau rýmkuðu aðgangsskilyrði að kerfum á borð við Medicaid, stuðluðu að tryggingavernd fyrir fólk með fyrirliggjandi heilsufarsvanda og settu reglur til að tryggja að iðgjöld sem tryggingafélög og þjónustuveitendur innheimta renni beint til heilbrigðisþjónustu. Lögin fólu einnig í sér tryggingaskyldu einstaklinga, sem krafðist þess að allir væru sjúkratryggðir fyrir árið 2014 eða greiddu að öðrum kosti sekt. Ýmis ákvæði, þar á meðal verulegir styrkir, áttu að vinna gegn tekjuójöfnuði sem stuðlaði að háu hlutfalli ósjúkratryggðra og vantryggðra. Árið 2012 staðfesti Hæstiréttur Bandaríkjanna að tryggingaskylda ACA stæðist stjórnarskrá. Alls hafa 29 milljónir manna í Bandaríkjunum fengið sjúkratryggingu samkvæmt ACA (Economic Policy Institute 2021). Tryggingaskylda einstaklinga samkvæmt lögunum var afnumin með síðari löggjöf árið 2019.

Heilbrigðisþjónusta annars staðar

Ljóst er að bæta má heilbrigðisþjónustu Bandaríkjanna á ýmsum sviðum. Hvernig er hún í samanburði við heilbrigðisþjónustu í öðrum ríkjum? Margir Bandaríkjamenn segja gjarnan að landið búi yfir bestu heilbrigðisþjónustu heims. Þótt þjónustan sem þar er í boði sé betri en í mörgum jaðar- og hálfjaðarríkjum er hún ekki endilega „sú besta í heimi“. Í skýrslu þar sem heilbrigðisþjónusta Bandaríkjanna var borin saman við þjónustu annarra ríkja komust rannsakendur að því að Bandaríkin stæðu sig „tiltölulega vel á sumum sviðum, svo sem í krabbameinsmeðferð, en verr á öðrum, svo sem hvað varðar dauðsföll af völdum sjúkdóma sem unnt er að fyrirbyggja eða meðhöndla“ (Docteur og Berenson 2009).

Ein gagnrýni á Patient Protection and Affordable Care Act er að lögin muni skapa ríkisrekna heilbrigðisþjónustu. Hugtakið hefur neikvæða merkingu fyrir marga Bandaríkjamenn sem á rætur að rekja til kalda stríðsins og jafnvel lengra aftur. Í ríkisreknu heilbrigðiskerfi á hið opinbera kerfið og annast rekstur þess. Það ræður lækna, hjúkrunarfræðinga og annað starfsfólk og á og rekur sjúkrahúsin (Klein 2009). Skýrasta dæmið um slíkt kerfi er í Bretlandi, þar sem National Health Service (NHS) veitir öllum íbúum gjaldfrjálsa heilbrigðisþjónustu. Þrátt fyrir sjálfvirka andúð sumra Bandaríkjamanna á öllum breytingum sem bera keim af sósíalisma er eitt ríkisrekið kerfi í Bandaríkjunum, Veterans Health Administration.

Mikilvægt er að greina á milli ríkisrekinnar heilbrigðisþjónustu, þar sem hið opinbera á heilbrigðiskerfið, og heilbrigðisþjónustu fyrir alla, sem merkir einfaldlega að kerfið tryggir öllum aðgang að heilbrigðisþjónustu. Þýskaland, Singapúr og Kanada búa öll við heilbrigðisþjónustu fyrir alla. Oft er litið til kanadíska kerfisins, Medicare, sem fyrirmyndar. Í Kanada er heilbrigðisþjónustan fjármögnuð af hinu opinbera og umsjón hennar er í höndum stjórnvalda hvers fylkis og yfirráðasvæðis, en þjónustan sjálf er veitt af einkareknum aðilum. Þetta er meginmunurinn á heilbrigðisþjónustu fyrir alla og ríkisrekinni heilbrigðisþjónustu. Canada Health Act frá 1970 kvað á um að öll sjúkratryggingakerfi skyldu „standa öllum kanadískum íbúum sem uppfylla skilyrði til boða, veita alhliða tryggingavernd, vera aðgengileg og gilda milli fylkja og lúta opinberri stjórnsýslu“ (International Health Systems Canada 2010).

Harðar deilur um ríkisrekstur heilbrigðisþjónustu og valkosti í stýrðri heilbrigðisþjónustu fölna í samanburði við vanda heilbrigðiskerfa í þróunarríkjum og lítt þróuðum ríkjum. Í mörgum ríkjum eru tekjur á mann svo lágar og stjórnvöld svo sundruð að heilbrigðisþjónusta eins og við þekkjum hana er nánast ekki fyrir hendi. Stór hluti íbúanna hefur ekki aðgang að þjónustu sem fólk í þróuðum ríkjum telur sjálfsagða, svo sem sjúkrahúsum, heilbrigðisstarfsfólki, bólusetningum, sýklalyfjum og öðrum lyfjum eða jafnvel hreinu vatni til drykkjar og þvotta. Samtök á borð við Lækna án landamæra, UNICEF og Alþjóðaheilbrigðismálastofnunina hafa gegnt mikilvægu hlutverki við að hjálpa þessum ríkjum að mæta brýnustu heilbrigðisþörfum íbúanna.

Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO), sérstofnun Sameinuðu þjóðanna á heilbrigðissviði, setti árið 2000 átta þúsaldarmarkmið Sameinuðu þjóðanna (MDG) sem stefnt var að því að ná fyrir árið 2015. Sum markmiðanna fjölluðu almennt um félags- og efnahagslega þætti sem hafa áhrif á heilsu, en markmið 4, 5 og 6 sneru sérstaklega að umfangsmiklum heilbrigðisvanda sem flestir Bandaríkjamenn þurfa aldrei að leiða hugann að. Markmið 4 var að draga úr barnadauða, markmið 5 að bæta heilsu mæðra og markmið 6 að vinna gegn HIV/alnæmi, malaríu og öðrum sjúkdómum. Markmiðin virðast ef til vill ekki sérlega róttæk, en tölurnar sem þau byggðust á sýna hversu alvarlegur vandinn var.

Um markmið 4 greindi WHO frá því að árið 2009 hefði „dánartíðni barna yngri en 5 ára á Afríkusvæði WHO (127 af hverjum 1.000 lifandi fæddum börnum) og í lágtekjuríkjum (117 af hverjum 1.000 lifandi fæddum börnum) lækkað, en væri enn hærri en heimsmeðaltalið árið 1990, sem var 89 af hverjum 1.000 lifandi fæddum börnum“ (World Health Organization 2011). Að unnt hefði verið að koma í veg fyrir þessi dauðsföll með viðeigandi lyfjum og hreinu drykkjarvatni sýnir mikilvægi heilbrigðisþjónustu.

Mikill árangur náðist við að uppfylla markmið 5 og mæðradauði dróst saman um 34 prósent. Nær öll dauðsföll mæðra urðu þó í þróunarríkjum og fjöldinn var enn mikill á Afríkusvæðinu (World Health Organization 2011).

Hvað markmið 6 varðar hafði WHO greint að nýgengi malaríu, berkla, HIV/alnæmis og annarra sjúkdóma á mann hefði lækkað nokkuð. Fólksfjölgun vó þó oft upp á móti lækkuninni (World Health Organization 2011). Sem fyrr er sjúkdómsvandinn mestur í lágtekjuríkjum, einkum á Afríkusvæðinu. Faraldsfræði, fræðigrein sem rannsakar tíðni og útbreiðslu sjúkdóma og mögulegar leiðir til að halda þeim í skefjum, er mikilvægur þáttur sjúkdómavarna og sóttvarna. Ótti við ebólusmit, einkum í Vestur-Afríku en í minna mæli einnig í Bandaríkjunum, varð að stóru fréttamáli sumarið og haustið 2014.