15.11 Persónuleikaraskanir

15.11 Persónuleikaraskanir

Hugtakið persónuleiki vísar lauslega til stöðugs, samkvæms og sérstaks máta einstaklings til að hugsa, finna til, hegða sér og tengjast umheiminum. Fólk með persónuleikaraskanir sýnir persónuleikastíl sem er verulega frábrugðinn væntingum menningar þeirra, er víðtækur og ósveigjanlegur, hefst á unglingsárum eða snemma á fullorðinsárum og veldur vanlíðan eða skerðingu (APA, 2013). Almennt sýna einstaklingar með þessar raskanir viðvarandi persónuleikastíl sem er afar erfiður og skapar oft vandamál fyrir þá sjálfa og þá sem þeir umgangast. Óaðlögunarhæfur persónuleikastíll þeirra leiðir þá oft í átök við aðra, truflar getu þeirra til að mynda og viðhalda félagslegum tengslum og kemur í veg fyrir að þeir nái raunhæfum lífsmarkmiðum.

DSM-5 viðurkennir 10 persónuleikaraskanir, sem er skipt í 3 mismunandi klasa. Raskanir í Klasa A fela í sér ofsóknar-persónuleikaröskun (paranoid), schizoid persónuleikaröskun og schizotypal persónuleikaröskun. Fólk með þessar raskanir sýnir persónuleikastíl sem er einkennilegur eða sérvitur. Raskanir í Klasa B fela í sér andfélagslega persónuleikaröskun (antisocial), geðhrifa-persónuleikaröskun (histrionic), sjálfsdýrkunar-persónuleikaröskun (narcissistic) og jaðar-persónuleikaröskun (borderline). Fólk með þessar raskanir er venjulega hvatvíst, ýkir dramatík, er mjög tilfinninganæmt og óútreiknanlegt. Raskanir í Klasa C fela í sér forðunar-persónuleikaröskun (avoidant), háð-persónuleikaröskun (dependent) og þráhyggju-áráttu persónuleikaröskun (obsessive-compulsive) (sem er ekki það sama og þráhyggju-árátturöskun). Fólk með þessar raskanir virðist oft vera taugaóstyrkt og óttaslegið. Tafla 15.2 veitir lýsingu á hverri af DSM-5 persónuleikaröskunum:

Rúmlega 9% af íbúum Bandaríkjanna þjást af persónuleikaröskun, þar sem forðunar- og geðklofalík persónuleikaröskun eru algengastar (Lezenweger, Lane, Loranger, & Kessler, 2007). Tvær þessara persónuleikaraskana, jaðarpersónuleikaröskun og andfélagsleg persónuleikaröskun, eru af mörgum taldar sérstaklega erfiðar.

Jaðar-persónuleikaröskun (Borderline Personality Disorder)

Hugtakið „jaðar“ (e. borderline) í jaðarpersónuleikaröskun var upphaflega smíðað seint á fjórða áratug 20. aldar í viðleitni til að lýsa sjúklingum sem virtust kvíðnir, en voru hætt við stuttum geðrofsköstum – það er að segja sjúklingum sem taldir voru vera bókstaflega á jaðrinum milli kvíða og geðrofs (Freeman, Stone, Martin, & Reinecke, 2005). Í dag hefur jaðarpersónuleikaröskun allt aðra merkingu. Jaðarpersónuleikaröskun einkennist einkum af óstöðugleika í samskiptum, sjálfsmynd og skapi, auk áberandi hvatvísi (APA, 2013). Fólk með jaðarpersónuleikaröskun þolir ekki tilhugsunina um að vera eitt og gerir örvæntingarfullar tilraunir (þar á meðal með sjálfsvígshegðun og sjálfsskaða) til að forðast höfnun eða aðskilnað (hvort sem hann er raunverulegur eða ímyndaður). Sambönd þeirra eru áköf og óstöðug; til dæmis getur rómantískur maki verið settur á stall snemma í sambandinu, en síðan úthrópaður við minnsta merki um að hann sýni ekki lengur áhuga. Þessir einstaklingar hafa óstöðuga sjálfsmynd og gætu því skyndilega sýnt breytingar á persónulegum viðhorfum, áhugamálum, starfsáætlunum og vali á vinum. Til dæmis gæti laganemi, þrátt fyrir að hafa fjárfest tugi þúsunda dollara í að afla sér lagagráðu og þrátt fyrir að hafa staðið sig vel í náminu, íhugað að hætta og snúa sér að starfa á öðru sviði. Fólk með jaðarpersónuleikaröskun getur verið mjög hvatvíst og tekið þátt í gáleysislegri og sjálfseyðandi hegðun eins og óhóflegri spilamennsku, ábyrgðarlausri eyðslu, vímuefnaneyslu, óvörðu kynlífi og gáleysislegum akstri. Það sýnir stundum mikla og óviðeigandi reiði sem það á erfitt með að stjórna, og það getur verið mislynt, kaldhæðið, biturt og beitt munnlegu ofbeldi.

Áætlað er að algengi jaðar-persónuleikaröskunar í bandarísku þýði sé um 1,4% (Lezenweger o.fl., 2007), en tíðnin er hærri meðal þeirra sem nýta sér geðheilbrigðisþjónustu; um það bil 10% af göngudeildarsjúklingum og 20% af inniliggjandi geðdeildarsjúklingum uppfylla greiningarviðmiðin (APA, 2013). Að auki er jaðar-persónuleikaröskun fylgikvilli kvíða, lyndisraskana og vímuefnaraskana (Lezenweger o.fl., 2007).

Líffræðilegur grunnur jaðar-persónuleikaröskunar

Erfðafræðilegir þættir virðast vera mikilvægir í þróun jaðarpersónuleikaröskunar. Til dæmis sýna kjarnapersónuleikaþættir sem einkenna þessa röskun, svo sem hvatvísi og tilfinningalegur óstöðugleiki, hátt hlutfall arfgengis (Livesley, 2008). Einnig hefur komið í ljós að tíðni jaðarpersónuleikaröskunar meðal ættingja fólks með þessa röskun er allt að 24,9% (White, Gunderson, Zanarani, & Hudson, 2003). Einstaklingar með jaðarpersónuleikaröskun greina frá því að hafa orðið fyrir líkamlegu, kynferðislegu og/eða tilfinningalegu ofbeldi í æsku í mun meira mæli en sést í almennu þýði (Afifi o.fl., 2010), sem bendir til þess að umhverfisþættir séu einnig mikilvægir. Þessar niðurstöður benda til þess að jaðarpersónuleikaröskun geti ráðist af samspili erfðaþátta og slæmrar reynslu úr umhverfinu. Í samræmi við þessa tilgátu sýndi ein rannsókn að hæsta tíðni jaðarpersónuleikaröskunar var meðal einstaklinga með jaðarskapgerð (sem einkennist af mikilli nýjungasækni og mikilli forðun á skaða) og þeirra sem urðu fyrir ofbeldi og/eða vanrækslu í æsku (Joyce o.fl., 2003).

Andfélagsleg persónuleikaröskun (Antisocial Personality Disorder)

Flestar manneskjur lifa í samræmi við siðferðisvitund, tilfinningu fyrir réttu og röngu. Flestir einstaklingar læra á mjög ungum aldri að það eru ákveðnir hlutir sem ekki ætti að gera. Við lærum að við eigum ekki að ljúga eða svindla. Okkur er kennt að það sé rangt að taka hluti sem tilheyra okkur ekki og að það sé rangt að notfæra sér aðra í eiginhagsmunaskyni. Við lærum líka mikilvægi þess að standa við ábyrgð okkar, að gera það sem við segjumst ætla að gera. Fólk með andfélagslega persónuleikaröskun virðist hins vegar ekki hafa neina siðferðisvitund. Þessir einstaklingar haga sér eins og þeir hafi hvorki tilfinningu fyrir né láti sig varða hvað er rétt eða rangt. Það kemur ekki á óvart að þetta fólk er alvarlegt vandamál fyrir aðra og fyrir samfélagið í heild.

Samkvæmt DSM-5 sýnir einstaklingur með andfélagslega persónuleikaröskun enga virðingu fyrir réttindum eða tilfinningum annarra. Þessi skortur á virðingu birtist á ýmsan hátt og getur falið í sér endurtekin lögbrot, lygar eða svik gagnvart öðrum, hvatvísi og kæruleysi, pirring og árásargirni gagnvart öðrum og vanrækslu á að haga sér á ábyrgan hátt (t.d. að skilja skuldir eftir ógreiddar) (APA, 2013). Fólk með þessa röskun finnur ekki til iðrunar vegna misgjörða sinna; þetta fólk mun særa, stjórna, misnota og beita aðra ofbeldi án þess að finna til sektarkenndar. Merki um þessa röskun geta komið fram snemma á ævinni; þó verður einstaklingur að vera að minnsta kosti 18 ára til að vera greindur með andfélagslega persónuleikaröskun.

Fólk með andfélagslega persónuleikaröskun virðist líta á heiminn sem sjálfhverfan og harðneskjulegan. Það virðist halda að það eigi að nota hvaða ráð sem er til að komast af í lífinu. Það hefur tilhneigingu til að líta á aðra ekki sem lifandi, hugsaði og tilfinningaríkar verur, heldur fremur sem peð sem hægt er að nota eða misnota í ákveðnum tilgangi. Það hefur oft ofurháar hugmyndir um sjálft sig og getur virkað afar hrokafullt. Það sýnir oft yfirborðslegan sjarma; til dæmis gæti það sagt nákvæmlega það sem það heldur að önnur manneskja vilji heyra, án þess að meina það í raun. Það skortir samkennd: það er ófært um að skilja tilfinningalegt sjónarhorn annarra. Fólk með þessa röskun getur flækst í ólöglegt athæfi, sýnt öðrum grimmd, hætt í vinnu án þess að hafa áætlanir um að fá aðra vinnu, átt marga rekkjunauta, lent ítrekað í slagsmálum við aðra og sýnt kærulausa vanvirðingu gagnvart sjálfu sér og öðrum (t.d. endurteknar handtökur fyrir akstur undir áhrifum) (APA, 2013).

DSM-5 hefur innifalið annað líkan til að hugtaka persónuleikaraskanir byggt á þeim persónuleikaþáttum sem greindir eru í fimm þátta líkaninu (Five Factor Model). Þetta líkan tekur á stigi persónuleikavirkni, svo sem skerðingu á sjálfi (sjálfsmynd eða sjálfsstjórn) og samskiptum (samkennd eða nánd). Í tilviki andfélagslegrar persónuleikaröskunar greinir DSM-5 ríkjandi þætti andstöðu (antagonism) (svo sem vanvirðingu fyrir þörfum annarra, stjórnunar- eða blekkingarhegðun) og hömluleysi (disinhibition) (sem einkennist af hvatvísi, ábyrgðarleysi og áhættuhegðun) (Hopwood, Schade, Krueger, Wright, & Markon, 2012). Einnig er innifalinn sérstakur geðmeinafræðilegur mælikvarði (psychopathology specifier) sem leggur áherslu á þætti eins og athyglisþörf og lítinn kvíða (skort á áhyggjum af neikvæðum afleiðingum áhættusamrar eða skaðlegrar hegðunar) (Crego & Widiger, 2014).

Áhættuþættir fyrir andfélagslega persónuleikaröskun

Andfélagsleg persónuleikaröskun sést hjá um 3,6% af þýðinu; röskunin er mun algengari meðal karla, með hlutfallið 3 á móti 1 milli karla og kvenna, og hún er líklegri til að koma fram hjá körlum sem eru yngri, ekklar, skildir að borði og sæng, fráskildir, af lægri þjóðfélagsstöðu, búa í þéttbýli og búa í vesturhluta Bandaríkjanna (Compton, Conway, Stinson, Colliver, & Grant, 2005). Í samanburði við karla með andfélagslega persónuleikaröskun eru konur með röskunina líklegri til að hafa upplifað tilfinningalega vanrækslu og kynferðislegt ofbeldi í æsku, og þær eru líklegri til að hafa átt foreldra sem misnotuðu vímuefni og sýndu sjálfir andfélagslega hegðun (Alegria o.fl., 2013).

Tafla 15.3 sýnir nokkurn mun á sérstökum tegundum andfélagslegrar hegðunar sem karlar og konur með andfélagslega persónuleikaröskun sýna (Alegria o.fl., 2013).

Fjölskyldu-, tvíbura- og ættleiðingarrannsóknir benda til þess að bæði erfðafræðilegir og umhverfislegir þættir hafi áhrif á þróun andfélagslegrar persónuleikaröskunar, sem og almennrar andfélagslegrar hegðunar (glæpastarfsemi, ofbeldi, árásargirni) (Baker, Bezdjian, & Raine, 2006). Persónuleika- og skapgerðarvíddir sem tengjast þessari röskun, þar á meðal óttaleysi, hvatvís andfélagsleg hegðun og tilfinningaleysi (callousness), hafa veruleg erfðafræðileg áhrif (Livesley & Jang, 2008). Ættleiðingarrannsóknir sýna greinilega að þróun andfélagslegrar hegðunar ræðst af samspili erfðaþátta og slæmra umhverfisaðstæðna (Rhee & Waldman, 2002). Til dæmis fann ein rannsókn að ættleidd börn líffræðilegra foreldra með andfélagslega persónuleikaröskun voru líklegri til að sýna andfélagslega hegðun á unglings- og fullorðinsárum ef þau voru alin upp í slæmu fjölskylduumhverfi (t.d. ef kjörforeldrar áttu í hjónabandserfiðleikum, voru fráskildir, notuðu eiturlyf og áttu í lagalegum vandræðum) heldur en ef þau voru alin upp í eðlilegra ættleiðingarumhverfi (Cadoret, Yates, Ed, Woodworth, & Stewart, 1995).

Rannsakendur sem hafa áhuga á mikilvægi umhverfisins í þróun andfélagslegrar persónuleikaröskunar hafa beint sjónum sínum að þáttum eins og samfélaginu, uppbyggingu og virkni fjölskyldunnar og jafningjahópum. Hver þessara þátta hefur áhrif á líkurnar á andfélagslegri hegðun. Ein langtímarannsókn á meira en 800 ungmennum á Seattle-svæðinu mældi áhættuþætti fyrir ofbeldi við 10, 14, 16 og 18 ára aldur (Herrenkohl o.fl., 2000). Áhættuþættirnir sem skoðaðir voru náðu til fjölskyldu, jafningja og samfélags. Hluti af niðurstöðum þessarar rannsóknar er sýndur á mynd 15.20 .

Þeir sem hafa andfélagslega tilhneigingu virðast ekki upplifa tilfinningar á sama hátt og flest annað fólk. Þessir einstaklingar sýna ekki ótta sem viðbragð við umhverfisvísbendingum sem gefa til kynna refsingu, sársauka eða óþægilega örvun. Til dæmis sýna þeir minni rafleiðni í húð (svita á höndum) í aðdraganda raflosts en fólk án andfélagslegrar tilhneigingar (Hare, 1965). Rafleiðni í húð er stjórnað af drifkerfinu (sympathetic nervous system) og er notuð til að meta virkni ósjálfráða taugakerfisins. Þegar drifkerfið er virkt verður fólk örvað og kvíðið, og virkni svitakirtla eykst. Þannig er aukin virkni svitakirtla, metin með rafleiðni í húð, tekin sem merki um örvun eða kvíða. Hjá þeim sem eru með andfélagslega persónuleikaröskun getur skortur á rafleiðni í húð bent til tilvistar einkenna eins og tilfinningalegrar vöntunar og hvatvísi sem liggja til grundvallar tilhneigingunni til andfélagslegrar hegðunar og neikvæðra félagslegra samskipta (Fung o.fl., 2005).

Annað dæmi sem sýnir að þeir sem eru með andfélagslega persónuleikaröskun bregðast ekki við umhverfisvísbendingum kemur frá nýlegri rannsókn Stuppy-Sullivan og Baskin-Sommers (2019). Rannsakendurnir rannsökuðu vitsmunalega þætti og umbunarþætti sem tengjast truflun vegna andfélagslegrar persónuleikaröskunar hjá 119 föngum. Hver þátttakandi leysti þrjú verkefni sem miðuðu að mismunandi þáttum vitsmuna og umbunar. Mikil umbun hafði tilhneigingu til að skerða skynjun hjá þeim sem voru með andfélagslega persónuleikaröskun, versnaði stýrifærni (executive function) þegar þeir voru meðvitaðir um mikla umbun, og versnaði hömlun þegar verkefnin gerðu miklar kröfur til vinnsluminnis.