15.8 Geðklofi

15.8 Geðklofi

Geðklofi er geðröskun sem einkennist af miklum truflunum á hugsun, skynjun, tilfinningum og hegðun. Um 1% mannfjöldans fær geðklofa á lífsleiðinni og venjulega er röskunin fyrst greind á snemmfullorðinsárum (snemma til miðs þrítugsaldurs). Flestir sem þjást af geðklofa upplifa verulega erfiðleika í mörgum athöfnum daglegs lífs, svo sem við að halda vinnu, borga reikninga, sinna sjálfum sér (snyrtingu og hreinlæti) og viðhalda tengslum við aðra. Tíðar innlagnir á sjúkrahús eru oftar reglan en undantekningin hjá fólki með geðklofa. Jafnvel þótt þau fái bestu fáanlegu meðferð munu mörg sem þjást af geðklofa halda áfram að búa við alvarlega félagslega og atvinnutengda skerðingu ævina á enda.

Hvað er geðklofi? Í fyrsta lagi er geðklofi ekki ástand sem felur í sér klofinn persónuleika; það er að segja, geðklofi er ekki það sama og rofinn persónuleiki (betur þekktur sem margskiptur persónuleiki). Þessum röskunum er stundum ruglað saman vegna þess að orðið geðklofi (schizophrenia), sem svissneski geðlæknirinn Eugen Bleuler bjó til árið 1911, er dregið af grískum orðum sem vísa til „klofnings“ (schizo) á sálrænum aðgerðum (phrene) (Green, 2001).

Geðklofi telst vera geðrofssjúkdómur, eða röskun þar sem hugsanir, skynjun og hegðun einstaklingsins skerðast að því marki að hann getur ekki starfað eðlilega í lífinu. Í óformlegu máli er sá sem þjáist af geðrofssjúkdómi (það er að segja, er með geðrof) ótengdur þeim heimi sem flest okkar lifa í.

Einkenni geðklofa

Helstu einkenni geðklofa eru ofskynjanir, ranghugmyndir, óskipulögð hugsun, óskipulögð eða óeðlileg hreyfihegðun og neikvæð einkenni (APA, 2013). Ofskynjun er skynjunarupplifun sem á sér stað án ytra áreitis. Heyrnarofskynjanir (að heyra raddir) koma fram hjá um það bil tveimur þriðju hlutum sjúklinga með geðklofa og eru langalgengasta form ofskynjana (Andreasen, 1987). Raddirnar geta verið kunnuglegar eða ókunnugar, þær geta átt samræður eða rifist, eða raddirnar geta veitt stöðuga lýsingu á hegðun einstaklingsins (Tsuang, Farone, & Green, 1999).

Sjaldgæfari eru sjónofskynjanir (að sjá hluti sem eru ekki til staðar) og lyktarofskynjanir (að finna lykt sem er ekki raunverulega til staðar).

Ranghugmyndir eru skoðanir sem eru í andstöðu við raunveruleikann og er haldið fast í þrátt fyrir gagnstæðar sannanir. Mörg okkar hafa skoðanir sem sumir myndu telja undarlegar, en ranghugmynd er auðþekkjanleg vegna þess að hún er augljóslega fáránleg. Einstaklingur með geðklofa gæti trúað því að móðir hans sé að leggja á ráðin með FBI um að eitra kaffið hans, eða að nágranni hans sé óvinanjósnari sem vill drepa hann. Þessar tegundir ranghugmynda eru þekktar sem ofsóknarranghugmyndir, sem fela í sér þá (röngu) trú að annað fólk eða stofnanir séu að leggja á ráðin um að skaða viðkomandi. Fólk með geðklofa getur einnig haft stórmennskuranghugmyndir, trú á að maður búi yfir sérstökum krafti, einstakri þekkingu eða sé afar mikilvægur. Til dæmis upplifir sá sem segist vera Jesús Kristur, eða segist hafa þekkingu sem nær aftur um 5,000 ár, eða segist vera mikill heimspekingur, stórmennskuranghugmyndir. Aðrar ranghugmyndir fela í sér þá trú að hugsanir manns séu fjarlægðar (hugsanatruflun/brottnám hugsana) eða að hugsunum hafi verið komið fyrir inni í höfði manns (hugsanainnsetning). Önnur tegund ranghugmynda er líkamleg ranghugmynd, sem er sú trú að eitthvað mjög óeðlilegt sé að gerast við líkama manns (t.d. að nýrun séu étin af kakkalökkum).

Óskipulögð hugsun vísar til sundurlauss og ósamhangandi hugsunarferlis – sem venjulega greinist af því sem einstaklingur segir. Viðkomandi gæti talað út og suður, sýnt laustengsl (hoppað úr einu efni í annað) eða talað á þann hátt sem er svo óskipulagður og óskiljanlegur að það virðist sem hann sé að raða saman orðum af handahófi. Óskipulögð hugsun kemur einnig fram í augljóslega órökréttum athugasemdum (t.d. „Fenway Park er í Boston. Ég bý í Boston. Þess vegna bý ég á Fenway Park.“) og í útúrsnúningum: að svara staðhæfingum eða spurningum annarra með athugasemdum sem eru annaðhvort lítið eða ekkert tengdar því sem sagt var eða spurt um. Til dæmis, ef einstaklingur sem greindur er með geðklofa er spurður hvort hann hafi áhuga á að fá sérstaka starfsþjálfun, gæti hann svarað því til að hann hafi einu sinni ferðast með lest (train) eitthvert. Fyrir einstakling með geðklofa er hin óbeina (örlítið tengda) tenging milli starfsþjálfunar (training) og þess að ferðast með lest (train) nægjanleg til að valda slíku svari.

Óskipulögð eða óeðlileg hreyfihegðun vísar til óvenjulegrar hegðunar og hreyfinga: að verða óvenjulega virkur, sýna kjánalega barnalega hegðun (flissa og brosa út í loftið), stunda endurteknar og tilgangslausar hreyfingar eða sýna undarlegar svipbrigði og bendingar. Í sumum tilfellum sýnir einstaklingurinn stjarfahegðun (catatonic behaviors), sem lýsir sér í minnkuðum viðbrögðum við umhverfinu, svo sem líkamsstöðu þar sem viðkomandi heldur stífri og einkennilegri stöðu í langan tíma, eða stjarfadvala (catatonic stupor), sem er algjör skortur á hreyfingu og munnlegri hegðun.

Neikvæð einkenni eru þau sem endurspegla áberandi minnkun og fjarveru ákveðinnar hegðunar, tilfinninga eða hvata (Green, 2001). Einstaklingur sem sýnir minnkaða tilfinningatjáningu sýnir engar tilfinningar í svipbrigðum, tali eða hreyfingum, jafnvel þegar slík tjáning er eðlileg eða væntanleg. Viljaleysi (avolition) einkennist af skorti á hvatningu til að taka þátt í sjálfsprottinni og merkingarbærri virkni, þar með talið grundvallarverkefnum eins og að baða sig og snyrta. Málstol/orðafæð (alogia) vísar til minnkaðrar munnlegrar tjáningar; í einföldu máli segja sjúklingar ekki mikið. Annað neikvætt einkenni er félagsleg einangrun (asociality), eða skortur á áhuga á að taka þátt í félagslegum samskiptum við aðra. Að lokum vísar gleðileysi (anhedonia) til vanhæfni til að upplifa ánægju. Sá sem sýnir gleðileysi lýsir litlum áhuga á því sem flestir telja vera ánægjulega starfsemi, svo sem áhugamál, afþreyingu eða kynlíf.

Orsakir geðklofa

Það eru talsverðar vísbendingar sem benda til þess að geðklofi eigi sér erfðafræðilegan grunn. Hættan á að þróa með sér geðklofa er næstum 6 sinnum meiri ef einstaklingur á foreldri með geðklofa en ef svo er ekki (Goldstein, Buka, Seidman, & Tsuang, 2010). Auk þess eykst hættan á að þróa með sér geðklofa eftir því sem erfðafræðilegur skyldleiki við fjölskyldumeðlimi sem greindir eru með geðklofa eykst (Gottesman, 2001).

Gen

Þegar hlutverk erfðafræði í geðklofa er skoðað, líkt og í hvaða röskun sem er, eru ályktanir byggðar á fjölskyldu- og tvíburarannsóknum háðar gagnrýni. Þetta er vegna þess að fjölskyldumeðlimir sem eru náskyldir (eins og systkini) eru líklegri til að deila svipuðu umhverfi en fjölskyldumeðlimir sem eru minna skyldir (eins og frændsystkin); ennfremur gætu eineggja tvíburar verið líklegri til að fá svipaða meðferð frá öðrum en tvíeggja tvíburar. Þannig geta fjölskyldu- og tvíburarannsóknir ekki alveg útilokað möguleg áhrif sameiginlegs umhverfis og reynslu. Slík vandamál er hægt að leiðrétta með því að nota ættleiðingarrannsóknir, þar sem börn eru aðskilin frá foreldrum sínum á unga aldri. Ein af fyrstu ættleiðingarrannsóknum á geðklofa, sem framkvæmd var af Heston (1966), fylgdi eftir 97 ættleiddum einstaklingum, þar á meðal 47 sem fæddust mæðrum með geðklofa, yfir 36 ára tímabil. Fimm af 47 ættleiddum einstaklingum (11%) sem áttu mæður með geðklofa voru síðar greindir með geðklofa, samanborið við engan af 50 ættleiddum í samanburðarhópi. Aðrar ættleiðingarrannsóknir hafa stöðugt greint frá því að fyrir ættleidda einstaklinga sem síðar greinast með geðklofa, hafa líffræðilegir ættingjar þeirra meiri hættu á geðklofa en kjörættingjar (Shih, Belmonte, & Zandi, 2004).

Þó að ættleiðingarannsóknir hafi stutt þá tilgátu að erfðaþættir stuðli að geðklofa, hafa þær einnig sýnt fram á að röskunin stafar líklegast af samspili erfða- og umhverfisþátta, frekar en bara genanna sjálfra. Til dæmis skoðuðu rannsakendur í einni rannsókn tíðni geðklofa meðal 303 ættleiddra einstaklinga (Tienari o.fl., 2004). Samtals áttu 145 hinna ættleiddu kynmæður með geðklofa; þessir ættleiddu einstaklingar mynduðu hópinn með mikla arfgenga áhættu. Hinir 158 ættleiddu einstaklingarnir áttu mæður án sögu um geðræn vandamál; þessir einstaklingar mynduðu hópinn með litla arfgenga áhættu. Rannsakendum tókst að ákvarða hvort fjölskyldur hinna ættleiddu væru annaðhvort heilbrigðar eða raskaðar. Til dæmis voru hinir ættleiddu taldir hafa alist upp í röskuðu fjölskylduumhverfi ef fjölskyldan sýndi mikla gagnrýni, átök og skort á færni til að leysa vandamál. Niðurstöðurnar leiddu í ljós að ættleiddir einstaklingar sem áttu kynmæður með geðklofa (mikil arfgeng áhætta) og höfðu alist upp í röskuðu fjölskylduumhverfi voru mun líklegri til að þróa með sér geðklofa eða aðra geðrofsröskun (36.8%) en ættleiddir einstaklingar sem áttu kynmæður með geðklofa en höfðu alist upp í heilbrigðu umhverfi (5.8%), eða en ættleiddir einstaklingar með litla arfgenga áhættu sem ólust upp í annaðhvort röskuðu (5.3%) eða heilbrigðu (4.8%) umhverfi. Þar sem hinir ættleiddu sem voru í mikilli arfgengri áhættu voru líklegir til að þróa með sér geðklofa aðeins ef þeir ólust upp í röskuðu heimilisumhverfi, styður þessi rannsókn veikleika-streitu (diathesis-stress) túlkun á geðklofa—bæði arfgengur veikleiki og umhverfisstreita eru nauðsynleg til að geðklofi þróist, genin ein og sér sýna ekki heildarmyndina.

Taugaboðefni

Ef við samþykkjum að geðklofi sé að minnsta kosti að hluta til arfgengur, eins og virðist vera, er rökrétt að næsta skref ætti að vera að bera kennsl á líffræðileg frávik sem eru algeng hjá fólki með röskunina. Kannski kemur það ekki á óvart að fjöldi taugalíffræðilegra þátta hefur vissulega reynst tengjast geðklofa. Einn slíkur þáttur sem hefur fengið talsverða athygli í mörg ár er taugaboðefnið dópamín. Áhugi á hlutverki dópamíns í geðklofa var vakinn af tvenns konar niðurstöðum: lyf sem auka dópamínmagn geta framkallað einkenni sem líkjast geðklofa, og lyf sem hamla virkni dópamíns draga úr einkennunum (Howes & Kapur, 2009). Dópamínkenningin um geðklofa lagði til að ofgnótt af dópamíni eða of margir dópamínviðtakar bæru ábyrgð á upphafi og viðhaldi geðklofa (Snyder, 1976). Nýlegri vinna á þessu sviði bendir til þess að frávik í dópamíni séu breytileg eftir heilasvæðum og stuðli þannig að einkennum á einstakan hátt. Almennt hafa þessar rannsóknir bent til þess að ofgnótt af dópamíni í randkerfinu (limbic system) gæti borið ábyrgð á sumum einkennum, svo sem ofskynjunum og ranghugmyndum, en lágt magn dópamíns í framheila (prefrontal cortex) gæti borið ábyrgð fyrst og fremst á neikvæðum einkennum (viljaleysi, orðafæð, félagslegu áhugaleysi og gleðileysi) (Davis, Kahn, Ko, & Davidson, 1991). Á undanförnum árum hefur serótónín fengið athygli og nýrri geðrofslyf sem notuð eru til að meðhöndla röskunina virka með því að hamla serótónínviðtökum (Baumeister & Hawkins, 2004).

Líffærafræði heilans

Myndgreiningarrannsóknir á heila leiða í ljós að fólk með geðklofa hefur stækkuð heilahólf, holrúmin inni í heilanum sem innihalda heila- og mænuvökva (Green, 2001). Þessi niðurstaða er mikilvæg vegna þess að stærri heilahólf en eðlilegt er benda til þess að ýmis heilasvæði hafi minnkað, sem gefur til kynna að geðklofi tengist tapi á heilavef. Að auki sýna margir einstaklingar með geðklofa minnkun á gráu efni (frumubolum taugafrumna) í ennisblöðum (Lawrie & Abukmeil, 1998), og margir sýna minni virkni í ennisblöðum þegar þeir leysa vitsmunaleg verkefni (Buchsbaum o.fl., 1990). Ennisblöðin eru mikilvæg í margvíslegri flókinni vitsmunastarfsemi, svo sem við að skipuleggja og framkvæma hegðun, athygli, tal, hreyfingar og lausn vandamála. Þess vegna gefa frávik á þessu svæði haldbæra skýringu á því hvers vegna fólk með geðklofa upplifir skerðingu á þessum sviðum.

Atburðir á meðgöngu

Hvers vegna hefur fólk með geðklofa þessi frávik í heila? Fjöldi umhverfisþátta sem gætu haft áhrif á eðlilegan heilaþroska gæti verið um að kenna. Greint hefur verið frá hárri tíðni fæðingarkvilla við fæðingar barna sem síðar þróuðu með sér geðklofa (Cannon, Jones, & Murray, 2002). Að auki er fólk í aukinni hættu á að þróa með sér geðklofa ef móðir þess var útsett fyrir inflúensu á fyrsta þriðjungi meðgöngu (Brown o.fl., 2004). Rannsóknir hafa einnig bent til þess að tilfinningaleg streita einstaklings á meðgöngu geti aukið hættuna á geðklofa hjá afkvæmum. Ein rannsókn greindi frá því að hættan á geðklofa eykst verulega hjá afkvæmum mæðra sem upplifðu dauða ættingja á fyrsta þriðjungi meðgöngu (Khashan o.fl., 2008).

Maríjúana

Önnur breyta sem tengist geðklofa er notkun maríjúana. Þó að fjöldi skýrslna hafi sýnt að einstaklingar með geðklofa séu líklegri til að nota maríjúana en einstaklingar án geðklofa (Thornicroft, 1990), geta slíkar rannsóknir ekki ákvarðað hvort maríjúananotkun leiði til geðklofa, eða öfugt. Hins vegar hafa fjölmargar langtímarannsóknir bent til þess að maríjúananotkun sé í raun áhættuþáttur fyrir geðklofa. Klassísk rannsókn á yfir 45,000 sænskum hermönnum sem var fylgt eftir að 15 árum liðnum leiddi í ljós að þeir einstaklingar sem höfðu greint frá því að hafa notað maríjúana að minnsta kosti einu sinni þegar þeir voru kvaddir í herinn voru meira en 2 sinnum líklegri til að þróa með sér geðklofa á næstu 15 árum en þeir sem sögðust aldrei hafa notað maríjúana; þeir sem höfðu gefið til kynna að hafa notað maríjúana 50 sinnum eða oftar voru 6 sinnum líklegri til að þróa með sér geðklofa (Andréasson, Allbeck, Engström, & Rydberg, 1987). Nýlega fann yfirlit yfir 35 langtímarannsóknir verulega aukna hættu á geðklofa og öðrum geðrofsröskunum hjá fólki sem hafði notað maríjúana, með mestu áhættuna hjá þeim sem notuðu það oftast (Moore o.fl., 2007). Önnur vinna hefur leitt í ljós að maríjúananotkun tengist upphafi geðrofsraskana á yngri aldri (Large, Sharma, Compton, Slade, & Nielssen, 2011). Á heildina litið virðast fyrirliggjandi gögn benda til þess að maríjúananotkun spili orsakahutverk í þróun geðklofa, þó mikilvægt sé að benda á að maríjúananotkun er ekki nauðsynlegur eða nægjanlegur áhættuþáttur þar sem ekki allt fólk með geðklofa hefur notað maríjúana og meirihluti maríjúananotenda þróar ekki með sér geðklofa (Casadio, Fernandes, Murray, & Di Forti, 2011). Ein sennileg túlkun á gögnunum er sú að snemmbúin maríjúananotkun geti truflað eðlilegan heilaþroska á mikilvægum þroskatímabilum á unglingsárum (Trezza, Cuomo, & Vanderschuren, 2008). Þannig getur snemmbúin maríjúananotkun lagt grunninn að þróun geðklofa og annarra geðrofsraskana, sérstaklega meðal einstaklinga með staðfestan veikleika (Casadio o.fl., 2011).

Geðklofi: Snemmbúin viðvörunarmerki

Snemmbúin greining og meðferð sjúkdóma eins og hjartasjúkdóma og krabbameins hafa bætt lifunartíðni og lífsgæði fólks sem þjáist af þessum sjúkdómum. Ný nálgun felur í sér að bera kennsl á fólk sem sýnir væg einkenni geðrofs, svo sem óvenjulegt inntak hugsana, ofsóknarbrjálæði, undarleg tjáskipti, ranghugmyndir, vandamál í skóla eða vinnu og hnignun í félagslegri virkni—sem eru kölluð forstigseinkenni (prodromal symptoms)—og fylgja þessum einstaklingum eftir yfir tíma til að ákvarða hverjir þeirra þróa með sér geðrofsröskun og hvaða þættir spá best fyrir um slíka röskun. Fjöldi þátta hefur verið greindur sem spáir fyrir um meiri líkur á að einstaklingar með forstigseinkenni þrói með sér geðrofsröskun: arfgeng áhætta (fjölskyldusaga um geðrof), nýleg hnignun í virkni, mikið af óvenjulegu inntaki hugsana, mikil tortryggni eða ofsóknarbrjálæði, léleg félagsleg virkni og saga um vímuefnamisnotkun (Fusar-Poli o.fl., 2013). Frekari rannsóknir munu gera kleift að spá nákvæmar fyrir um þá sem eru í mestri hættu á að þróa með sér geðklofa, og þar með að hverjum snemmtæk íhlutun ætti að beinast.